一、门诊特殊病的申办及管理
（一）门诊特殊病的概念
门诊特殊病是指特定的一些需要长期门诊治疗，医疗费用较高，且不需要住院治疗的疾病。
（二）门诊特殊病的种类
大病：恶性肿瘤放、化疗（仅限膀胱灌注）；肾透析；器官移植后抗排斥反应治疗。
慢病：糖尿病合并症；高血压病Ⅲ期；冠心病陈旧性心梗：冠心病 PCI （ PTCA ）术后干年内的抗凝治疗。
高血压病Ⅲ期的诊断标准：（符合下列条件之一）
1. 合并冠心病心梗。
2. 合并脑出血（有功能障碍的）。
3. 合并脑梗塞（有功能障碍的）。
4. 合并肾功能不全（氮质血症期）。
5. 合并心功能不全（三级以上）。
6. 合并动脉夹层。
冠心病陈旧性心梗的诊断标准：
1. 相应的心电图改变。
2. 肯定的酶学改变。
3. 冠脉照影支持诊断。
糖尿病合并症的诊断标准：
1. 合并脑梗塞。
2. 糖尿病肾病（临床蛋白尿期）。
3. 合并冠心病心梗。
4. 合并高血压病Ⅲ期（同上）。
5. 合并糖尿病足及双下肢动脉闭塞症。
6. 糖尿病慢性视网膜病变
（三）门诊特殊病的申办程序
大病
个人持书面申请、一张一寸照片、单位介绍信、近两年病志资料（器官移植需提供手术病志复印件）、近期检验报告单到定点医院填写《辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊病种审批表》，定点医院负责组织专家组对所患疾病做出认定。送社保局审核、备案。通过后领取门诊特殊病就医手册。
慢病
个人书面申请、近两年病志资料（住院病志复印件）、《辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊病种审批表》。参加统一体检。
（四）门诊特殊病的管理
1. 患者只能选择一家定点医院进行门诊特殊病就诊。一年内不能变动，若有变动，年满时提前一个月报省社保局备案。
2. 门诊特殊病就医手册仅限于选定医院门诊的特殊病就医。不能进行其他病的就医。
3. 每年末将对特殊病就医手册进行年检，年检时患者应提供近期的检验报告单，由专家组认定继续治疗方案。定点医院医保科审核盖章后，社保局医保部审核盖章。
4. 患者治疗终止时，由就诊的定点医院将其特殊病就医手册收回，报送省社保局医保部注销。
（五）门诊特殊病的费用结算
当年特殊病费用超过起付标准（ 1300 元）后，进入统筹，统筹基金起付标准以上、最高支付额以下符合基本医疗保险规定的医疗费用，自付比例调整为 20% ，个人负担部分（不包括起付标准部分），公务员补助 75% 。
二、治疗型家庭病床的申办及管理
（一）治疗型家庭病床的条件（同时符合三种）
符合住院标准（急危重者除外）、生活不能完全自理且到定点医疗机构住院确有困难的患者。
（二）治疗型家庭病床的申办程序
个人提出申请，携带病志资料到定点医院办理建床手续。经定点医院同意并填写《省直单位职工基本医疗保险家庭病床审批表》，由医院报省社保局备案。治疗周期不超过 2 个月，确应病情需要，可以重新审批，延长不超过 1 个月。
（三）调整治疗型家庭病床的费用结算
恶性肿瘤晚期的医疗费用统筹基金结算标准，每人每日 55 元；其他病种费用统筹基金结算标准，每人每日 40 元。
三、转院的申办及管理
（一）转诊转院的条件（符合其一）
1. 专家会诊不能确诊。
2. 本院无条件治疗。
3. 急、危、重需转院的。
4. 须专科治疗。
（二）转诊转院的申办程序
首诊必须在定点医院就诊，转诊医院审批（医保科长、主管院长同意）后报社保局备案。
（三）转诊转院的费用结算
1 ．患者单位再治疗终结后 15 日内统一到转出医院报销。
2 ．转往本地的，按响应级别医院住院费结算。低级医院转往高级医院，高级医院收取起付线查额。高级医院转往低级医院，不重新收起付费。
四、工伤就医
（一） 工伤审批材料
1. 住院病治（包括门诊拍片诊断书）
2. 个人申请
3. 证明人书面材料
4. 证明人书面材料
（二）备案
单位专管员将本单位工伤人员的工伤批件原件、复印件、就医手册并选择定点医院统一报到省社保局备案。
（三）就医与结算
受伤后必须持卡到定点医院治疗，如果是门诊治疗的待工伤审批以后拿所需手续到医保办公室办理报销手续，如果是住院治疗的直接与医院结算，自付部分待工伤审批以后到医保办公室办理报销手续。
工伤审批以后，工伤人员的工伤部位就医时，工伤人员持卡到选定的医院，向医生出示工伤审批的复印件，费用直接与医院结算，医院与社保局结算。
五、生育就医
（一）产前检查
指从立卡到妊娠终止的费用，由公务员基金中一次性报销 500 元。
生育人员须提供计划生育批件原件、有效收据、相关检验报告单及生育住院病志复印件，由单位统一到社保局报销。
（二）计划生育（节育）
参保人员必须持卡到定点医院进行计划生育治疗。取环术、置环术人次限额 300 元，在门诊终止妊娠人次限额 1000 元。上述费用中超出限额标准的部分由参保人员个人承担，低于限额标准的部分据实结算；住院的定额标准：妊娠 5 个月以上需要住院终止妊娠的按生育住院的有关规定，与定点医院按该院普通住院标准结算；保胎住院的费用，基本医疗保险基金不予结算。
（三）生育住院
参保人员必须持卡到定点医院进行生产，定点医院按该院普通住院标准结算；到外地生产的省医保局不予报销。
六、调整入院起付标准
参保人员因恶性肿瘤住院治疗，当年第一次住院统筹基金起付标准的费用由个人承担；第二、第三次住院，个人不承担统筹基金起付标准的费用，低于起付标准的费用，与定点医院实算，从第四次住院起，每次住院的统筹基金起付标准按普通患者当年第三次住院的起付标准执行。
七、异地安置人员的就医管理
1. 异地安置人员条件
退休人员、户口迁至沈阳市区以外的居住地；比照异地安置人员的条件：退休人员、身边无子女和配偶、在异地连续居住一年以上；
2. 安置人员的就医管理办法
登记、备案：单位经办人员到省社保局领取《省直基本医疗保险异地安置人员审批表》，参保人员在当地选 1-3 所非营利性当地基本医疗保险定点医院。单位经办人员携带审批表、个人申请、单位证明材料、公安部门证明、子女单位证明、户口本复印件到省社保局审批。
3. 备案
如果异地安置人院住院治疗，入院 3 个工作日之内必须由单位经办人员持住院人员备案申请及入院通知单到省社保局备案。
4 、待遇支付：个人帐户基金每年返还一次，用于支付门诊医疗费用；住院及门诊特殊病种医疗费用按定点医院标准结算。结算时间：每季度结算一次，结算时报审材料有：异地就医审批表复印件、住院病志复印件、医疗费用清单、有效收据、单位证明材料。
（二）驻外出人员的就医管理：同异地安置人员。
（三）外出人员就医管理办法
1 、外出人员的范围：到沈阳市区以外（不含境外）因公出差和学习以及探亲人员。
2 、备案：如果外出人员人院住院治疗，入院 3 个工作日之内必须由经办人员持住院人员备案申请及入院首页到省社保局备案。
3 、结算办法：因公出差和学习期间住院的医疗费用，按在定点医疗机构住院标准进行报销；探亲期间住院医疗费用，统筹基金的起付标准为 1000 元，起付标准以上，封顶线以下，统筹基金报销比例为 70% 。
八、调整住院起付标准的公务员医疗补助比例
公务员医疗补助资金对个人负担的住院起付标准的补助，按以下标准执行：中国医科大学附属一院、二院公务员补助调整为 20% ，三级医院补助 30% ，二级医院补助 40% ，一级医院补助 50%
九、诊急救的就医管理
（一）、急诊急救的范围
急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志的改变，并经头部 CT 证实）；由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物阻塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等）；急腹症（以紧急手术为准）、各种原因导致急性休克、昏迷；严重急性中毒；中度以上烧伤；其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急症。
（二）、急诊急救的分类
根据备案方式、结算地点、结算比例的不同分：在定点医院急诊急救和在非定点医院急诊急救。
（三）、在定点医院急诊急救的经办及结算
出院后携带门诊抢救病志、有效收据、出院小结到定点医院医保科结算。
（四）、在非定点医院急诊急救的经办及结算
1 、备案： 3 个工作日到省社保局备案，备案时携带门诊抢救病志和备案申请。
2 、结算：出院后携带住院病志复印件、有效收据、医疗费用清单由单位到省社保局结算。
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